跌倒的不良事件相关问题分析与原因梳理
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跌倒的不良事件原因分析思维导图模板大纲
人力资源不足
护理人员配备不足,导致无法全面监控患者。
护理人员工作压力大,疲劳可能导致注意力分散。
沟通与协作问题
护理人员与患者沟通不足,未能充分了解患者需求。
护理人员之间沟通不畅,信息传递失误或遗漏。
制度不完善
跌倒预防制度不健全,缺乏规范化操作流程。
培训计划不足,护理人员缺乏跌倒预防与处理的知识和技能。
监管不到位
管理者对跌倒风险的监管不够,未能及时发现和纠正问题。
风险评估不足,未能针对高风险患者采取有效预防措施。
物理环境
地面湿滑或不平整,容易导致跌倒。
病房设施不完善,如床栏、扶手等。
空间布局
空间布局不合理,影响患者流动和紧急救援。
照明不足,影响患者视线。
预防措施不当
预防措施执行不到位,如未正确使用防护用具。
缺乏个性化预防策略,未能针对不同患者制定相应措施。
处理方法不当
急救流程不熟悉,导致救援不及时。
处理方法不专业,可能导致患者二次受伤。
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