结合《伤寒论》探讨咽痛证思维导图

张佳娜 郭凯欣

广州医科大学 2022 级中西医临床医学 1 班

[摘要]

[关键词]

咽痛可在疾病的不同传变阶段，或为主证，或为兼证，其病因病机、治法治则也因证而异。现结合《伤寒论》条文以及部分学者对六经咽痛的认识，来探讨咽痛证与六经的关系，以及仲景对于咽痛证的治则用方。

咽痛，根据王明[1]对《黄帝内经》中“痹”字含义的阐释——疼痛、麻木可明确，咽痛归属于中医学“喉痹”范畴，属于广义之痹证。颜童旭[2]指出，自《黄帝内经》之后，“痹”字的定义得到了进一步的明确，在《伤寒论》中“痹”指麻木不仁，无疼痛之义，故张仲景在此书中将咽痛与喉痹分开论述。

以六经辨咽痛

《喉科指掌》 提出：“夫咽喉者，左为咽，右为喉。咽属胃，喉属肺，乃一身之总要，百节之关防，呼吸出入之所也”。但历来中医文献，往往是将咽与喉一同论述，临床上也极少分开。咽喉处腠理薄弱而脉络充盈，卫气稀而营气足，营阴易于受邪[3]。而六经皆经循于咽喉部，十二经脉中，除手厥阴心包经和足太阳膀胱经外，其余经脉都直接通达于咽喉[4,5]。故六经皆可致咽痛。

太阳咽痛

《伤寒论》第140条：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮着必结胸；脉紧者，必咽痛”。成则己认为，咽痛是病邪由太阳传入少阴所致[6,7]。清代秦之桢则做出解释，“太阳表寒未散，内搏咽喉而必痛，故用半夏桂枝汤，散太阳表寒”，半夏桂枝汤即半夏散及汤；并提出“然太阳症，有表寒外束里热，亦有咽痛······以法论之，若无汗恶寒，脉浮紧者，太阳表证为重，宜先散表······然后清热”[8]。故太阳咽痛多为邪闭体内，循经致咽所致。

少阳咽痛

少阳经是本火标阳之经，多从火化[9]，又走上挟咽，故少阳咽痛多为火邪上炎，灼伤致痛。《伤寒论》中未提及。

阳明咽痛

《伤寒论》第198条：“阳明病但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛。若不咳者，咽亦不痛”。张锡纯在《医学衷中参西录》中做出解释：“其热兼弥漫于胸中，胸中属太阳当为阳明病连太阳，上熏肺脏，所以作咳，更因咳而其热上窜，所以咽痛。”成无己[6]则认为咽痛是因咽为胃所系，胃气上逆，咳而伤咽所致。曹颖甫则指出此为阳明胃热而胆火上逆冲肺导致咽痛，须引热下行以清其火，宜大黄黄连黄芩汤[8,10]。

太阴咽痛

太阴咽痛在《伤寒论》中未提及。陈宝山指出，手太阴咽痛多为风热犯肺，热邪循经至肺之门户——咽喉所致，足太阴咽痛则为火邪伏于脾经上扰所致[8]。

少阴咽痛

少阴心肾两经皆循行于咽喉，与咽喉联系密切。《伤寒论》中论述少阴咽痛最为多，阳热者有四，阴寒者有二，设有六方，一方为回阳救逆，二方为滋阴润燥，三方为化郁散结。少阴咽痛病机复杂多样，具体将在后文辨析。

厥阴咽痛

《伤寒论》第334条：“伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热，无汗，利必不自止。若不止，必便脓血。便脓血，其喉不痹”。郑冉[6]指出，利止而汗出，是因厥阴病寒厥复阳太过，但未必会出现咽痛，阳气上冲方致咽痛，下迫则利脓血。其认为咽痛为病欲解之象。《伤寒论》第377条：“伤寒六七日,大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”仲景以麻黄升麻汤治邪入厥阴而泄利不止[9]。

治咽痛独取少阴

《伤寒论》中共二十一条条文与咽喉病证有关，主要临床表现是[咽干](" \l "sect10" \o "病证名。为咽喉及全身疾病常伴之症状之一…)、[咽痛](" \l "sect820" \o "证名。指咽部疼痛。因实热上攻或虚火上炎…)，其次是[咽喉](" \l "sect990" \o "人体部位名。①单指口咽部。《灵枢·忧恚…)噎、咽生疮、[气上](" \l "sect320" \o "病证名。气逆冲上。九气之一。《素问·举…)冲[咽喉](" \l "sect990" \o "人体部位名。①单指口咽部。《灵枢·忧恚…)[11]。《伤寒论》六经之中，除太阴经外，其余五经均可见咽部不适：如第40条太阳经的“噎”、第263条少阳经的“咽干”、第221条阳明经的“咽燥”、第312条少阴经的“咽中伤”、厥阴经的“喉痹”。条文中出现咽痛的有太阳病、阳明病、少阴病和厥阴病。为何仲景会提出“治咽痛独取少阴”？

归经属脏

六经皆循行于咽喉部，少阴并不占优。《重楼玉钥·喉科总论》载：“喉……乃肺之系”，“咽者……为胃之系”，看似也与少阴经关联不大。然而，《灵枢·经脉篇》指出 “肾足少阴之脉…… 循喉咙，挟舌本……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛”，可见少阴病对咽喉影响较大[12]。干祖望[13]也指出：咽喉的属脏，基本上五脏俱全，其归经更为复杂，在临床上应用当“固定安排，灵活运用”。

生理功能

《灵枢·胀论》曰：“咽喉小肠者，传送也。”《灵枢·忧恚无言篇》谓：“咽喉者，水谷之道也，喉咙者，气之所以上下也。”咽喉是饮食空气的必经之途，亦是机体内外的交界。无论是内感，还是外邪都易引起咽喉问题。而《灵枢·根结》有言：“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，少阴为阴阳、出入之枢纽。以取象比类的方式来联系，便也能理解仲景为何独独将少阴与咽痛相关联。

病因病机

虽有四经出现咽痛，但属少阴咽痛最为复杂，病机多样，有阴虚火扰之咽痛，有少阴客热之咽痛，有痰热郁结之咽痛，有汗出亡阳之咽痛，有痰湿阻滞之咽痛。李泽明[14]指出，这是因为少阴经脉循行与咽喉密切相关，且咽喉为少阴枢纽，所以少阴病易出现咽喉问题。

治法治则

少阴是心肾水火两脏，病至少阴，多由气血阴阳不足，病以虚为主。因此，少阴禁用汗、吐、下，唯兼表者不禁汗，里实者不忌下，客寒在上者当吐，为少阴之变法。咽痛则与下后汗后伤阴、热邪客于咽喉、阳气上冲有密切联系。那么咽痛证在治法治则方面，与少阴病禁汗、吐、下的治禁契合。

少阴咽痛论治

《伤寒论》283 条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”脉寸关尺都紧，反而汗出的病人，是亡阳证。这属于少阴病，病人之后应该出现咽痛并且呕吐或拉肚子。阴寒过盛，阳气虚衰，汗出亡阳，又因手少阴脉上挟咽，足少阴脉循喉咙，虚阳上扰于喉咙，其痛特点应为干痛，局部无红肿，应伴随恶寒，肢冷，腰膝酸软，泄泻，舌质淡、苔白滑等虚寒症状[14]，即咽痛伴少阴寒痛证，治法应回阳救逆，健脾补肾，如四逆汤类方剂，周禹载曰：“脉至阴阳俱紧，阴寒极矣。寒邪入里，岂能有汗，乃反汗出者，则是真阳素亏，无阳已固其外，遂致腠理疏泄，不发热而汗自出也。此属少阴，正用四逆急温之时，庶真阳骤回，里证不作。”[15]

少阴阴虚咽痛——猪肤汤

《伤寒论》310 条：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”此条文之证均为少阴阴虚，虚火上炎导致。下利伤阴，阴虚津亏，虚火上炎，胸中经气不利，气滞继而胸满，虚火循经而上，热扰心神则心烦，上扰咽喉则咽痛。咽痛痛不严重，红肿不明显。因为证以阴虚为主，苦能清泻，少阴病禁吐、下，所以不能用苦寒药。相较而言，猪肤汤滋阴润燥，因此也被张仲景用在此条中，以猪肤（去掉内层肥白的猪肉皮）甘寒，白蜜甘凉，白粉甘平，这三味药材都能润燥清热补虚，润燥则治疗咽痛，清热则去除烦满，补虚则止下利。所以猪肤汤在此条中更为适宜。

少阴客热咽痛——甘草汤或桔梗汤

《伤寒论》311条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差者，与桔梗汤。”少阴经循喉咙，客热中于少阴经脉，故发咽痛，属于少阴表证。咽部只有轻微红肿疼痛。甘草甘，平，无毒，益气补中；缓急止痛；润肺止咳；泻火解毒；调和诸药，此条甘草汤中主要涉及的功效是清热解毒。如果单甘草汤没有足够的效果，是因为火郁于内，肺气失宣。桔梗宣肺利咽、祛痰排脓，为“舟楫之剂”。因此加桔梗，取其功效，宣肺利咽。方有执曰：“……桔梗苦辛而任舟楫，故能主治咽伤。所以微则与甘草，甚则加桔梗也。”[16]

少阴痰火咽痛——苦酒汤

《伤寒论》312条云：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语 音。声不出者，苦酒汤主之。”由条文可以看出， 此时咽部症状较前一条为重，除咽痛外，咽部发生 溃烂、红肿，咽部功能受损，有阻塞感，言语不能， 可伴发热，舌红苔见黄腻而干。由症状可看出，属于痰火郁结，气机不利。苦酒汤清热涤痰，敛疮消肿，故适合用在此条。半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。鸡子黄滋阴润燥，养血息风。苦酒散瘀止血，敛疮生肌。治疗时再加上少量含咽，使，使药物附着于咽部时间更长。

少阴痰阻咽痛——半夏散及汤

《伤寒论》313 条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”第 313 条条文症状描述不多，病症 看似较轻，实为风寒客于少阴经脉，并兼痰湿阻络，其咽痛的特点为全咽部疼痛，无红无肿，喉间呈淡红色， 并有痰涎缠于咽中，声音嘶破，兼见舌淡苔白，脉 浮紧而口不渴。半夏散及汤由半 夏、桂枝、甘草组成。半夏、桂枝味辛，散少阴寒邪， 半夏化痰，甘草缓急止痛，又因无风寒郁闭不用桂枝，无痰湿阻滞不用半夏。半夏散及汤在此条中主要是散风，化痰湿，以治寒性咽痛见长。

学习体会

咽痛一证，有寒有热，有虚有实。遇上咽痛不可仅凭生活常识便断为有热。此外，咽喉分属胃肺，受二者之阴濡养以维持其正常状态与功能。这也是仲景在治疗少阴咽痛时，避开苦寒直折之法，用药以辛散宣畅、甘缓润养为主的原因

参考文献

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