一、概述思维导图

心力衰竭(heartfailure)简称为心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。心力衰竭按发病缓急可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭，以慢性居多;按发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭;按生理功能分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。

心力衰竭是多种心血管疾病最终的共同阶段，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。现的心力衰竭诱因包括感染、严重心律失常、心脏负荷加大、妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄人钠盐、药物作用，以及不当活动和情绪等诱发因素。

表10-4 心功能分级（NYHA）

分级

症状

Ⅰ级

患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级

患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。休息时医.学教育网搜集整理无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级

患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级

患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

注：适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级

表10-5 心功能分级（Killip）

分级

症状与体征

Ⅰ级

无肺部啰音和第三心音。

Ⅱ级

肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。

Ⅲ级

肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。

Ⅳ级

心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍

注：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。

二、营养代谢特点

正常状态下心肌代谢所需的三磷酸腺苷（ATP）来自于多种物质的代谢，如脂类、乳酸、酮体、氨基酸及葡萄糖等。脂肪酸β氧化（fatty acid oxidation，FAO）和葡萄糖有氧氧化是正常心肌代谢能量的主要来源，其中60%-90%来自FAO，而剩余10%-40%的能量供应来源于葡萄糖、乳糖氧化，极少量来自氨基酸和酮体等物质代谢。在产生同等ATP的情况下，脂肪酸（fatty acid，FA）比其他大多数底物氧耗量更高，其产能效率较低；在相同氧耗量的情况下，葡萄糖产生的ATP比FAO多，而葡萄糖酵解产生的ATP仅占总产能的5%。

心力衰竭的营养代谢特点是指心脏无法正常泵送血液时，心肌细胞对能量物质的利用和消耗发生变化。根据心力衰竭的类型和程度，心肌的能量代谢可能有不同的特征。

FA代谢

心衰早期FA变化不大或略有上升，但在心衰晚期，FA酶参与或表达下调，造成脂肪酸利用率降低。同时不少研究发现，FA摄取减少与高盐饮食所致的心衰以及心房颤动所致的代谢重塑相关。FA摄取和利用紊乱可造成脂质物质在心肌细胞内蓄积，部分脂毒性产物（如神经酰胺、二酰基甘油等）可造成心肌细胞内线粒体功能障碍、心肌细胞凋亡，加剧心衰进展。此外，FAO可产生大量活性氧自由基（ROS），其可抑制心肌收缩，导致心磷脂含量减少，从而减少线粒体能量生成、破坏线粒体结构和功能，引起心肌细胞凋亡。通过对心衰豚鼠模型进行分析发现，与FAO和抗氧化酶等相关的线粒体蛋白减少，同时伴有FAO中间代谢物（如酰基辅酶a等）降低。另有一项整合了基因组学、蛋白质组学和代谢组学的研究证实，心衰终末期心室肌细胞中有一种与FAO和丙酮酸代谢相关的酶表达下调，并伴有短链乙酰肉碱减少，尤其在主动脉缩窄和心肌梗死模型组中发现，参与脂质代谢的底物减少，包括部分溶血磷脂、肉碱类物质等。同时，由于心衰患者心肌细胞内线粒体长链FA摄取和氧化功能缺陷，造成外周血中长链肉碱水平升高，其水平与患者预后相关。

葡萄糖代谢

近年来基因转录组学、蛋白质组学和代谢组学被广泛应用于正常人和心衰患者的能量代谢研究。但心衰患者葡萄糖代谢的机制仍存在争议。研究发现在横向主动脉缩窄的心衰小鼠模型中，心肌的葡萄糖摄取明显减少，而在心肌梗死的心衰大鼠模型中，心肌的葡萄糖摄取基本不变。一项以特发性扩张型心肌病患者为研究对象的临床研究结果显示，通过PET-CT扫描技术发现患者心脏FA摄取明显减少，而葡萄糖摄取及总代谢率升高。

临床上可观察到心衰终末期患者心肌葡萄糖利用率降低。通常认为此时心肌能量代谢的特点为葡萄糖氧化代谢减少导致葡萄糖摄取和糖酵解增加。这可能是因为抑制FAO后，葡萄糖利用途径发生了改变；另外，随着心衰的进展，葡萄糖有氧代谢逐渐减少。心衰终末期或合并2型糖尿病（T2DM）时，患者出现胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），可导致葡萄糖利用率进一步降低。

酮体利用：由于IR等因素，心衰患者的葡萄糖和FA利用明显受限，而酮体作为快速代谢的小分子能量底物，可被心肌利用。当心衰进展至终末期，机体内与酮氧化相关的代谢产物、代谢酶的水平均有所上升。有研究证实心衰小鼠中糖及脂类物质的中间代谢产物和关键酶均有不同程度的减少。而酮体代谢途径中的关键酶［如3-羟基丁酸脱氢酶1（BDH1）］则明显增多，同时可伴有酮体代谢产物（如β-羟基丁酸和乙酰乙酸）增多。因此，我们认为在糖、脂类代谢降低时，酮体可作为心衰患者心肌供能的替代底物。另有研究显示进行心脏移植的终末期心衰患者，其心肌可将酮体作为替代的代谢底物，经测定后发现患者外周血的酮体水平（β羟基丁酸和乙酰乙酸）显著高于正常人。

三、营养治疗

（一）目的

营养治疗目的是通过膳食中各种营养素合理调整，预防心力衰竭发生和发展，并给予相应的预防措施至关重要。

（二）原则

1.心力衰竭患者采用个体化能量摄入。成人心力衰竭患者，个体化能量摄人计算方式：总估计的能量需求和静息代谢率(RMR)(测量或估计)乘以维持体重的身体活动系数;也可以采用理想BMI为基础的能量计算方法。心力衰竭患者的能量需求一般为25-30kcal/(kg·d)。

2.心力衰竭患者的蛋白质摄入量应高于普通人群，营养正常的心力衰竭患者蛋白质推荐摄人量为1.1g/(kg·d)，营养不良的心脏恶病质患者为1.5-2.0g/(kg·d)。

3.维生素和无机盐

（1）钠：心力衰竭按照心功能分级分别给予限钠每日2000mg、1500mg、1000mg或500mg的膳食。于心力衰竭时水潴留常继发于钠潴留，因此在限钠的同时无须严格限制液体量。但考虑过多液量可加重循环负担，在临床治疗和护理过程中，护理人员应严格监测心力衰竭患者每日液体的摄入量，病情严重者应限制在1.5-2.0L/d以内，保持出人量负平衡约500ml/d。

（2）钾：心力衰竭中最常见的电解质紊乱之一是钾的平衡失调。由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可出现低钾血症，出现肠麻痹、心律失常、诱发洋地黄黄中毒等，因此心力衰竭时应摄食含钾高的食物。如因肾功能减退，出现高钾血症则心力衰竭时应选择含钾低的食物。

（3）钙：充足钙与心肌收缩性密切相关。给予适量的钙在心力衰竭的治疗中具有积极的意义。

（4）镁：心力衰竭患者的尿镁排出增多，镁的浓度降低进一步加重病情，并诱发洋地黄中毒，故应增加镁的摄人。

（5）维生素：心力衰竭患者常缺乏维生素B1、维生素等微量营养素，因此对接受慢性利尿剂治疗或有饮食限制的心力衰竭患者，应确保每日摄入足足量的维生素，特别是B族维生素和维生素D。

四、营养护理

(一)营养筛查

结合患者病情，使用NRS2002表进行营养风险筛查，得分大于3分应行营养治疗。

(二)营养评估

通过膳食回顾法或食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量、总脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平，饮食习惯和行为方式，心功能水平和适当的生化指标。

（三）营养护理计划实施

1.坚持健康的生活方式 开展心血管病患者营养与健康教育，知晓心血管病的一级预平衡能量摄入与体力活动，以达到或维持合适体重。建议成人每周大部分时间每日累计体力活动30min以上，正在减重者及儿童每日至少60min体力活动。

2.遵循饮食和生活方式指南 根据心功能分级、生化数据、药物使用、医学检验、以营养状况为主的体格检查(特别是体重、水肿、呼吸困难和恶病质)的监测和评估结果，制订合理的饮食计划。

3.食物选择

（1）宜选食物

主食类：包括米饭、面条、馒头、面片、粉干;豆类食物如豆浆、豆腐等。

新鲜蔬菜与水果类：包括芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等高纤维食品;富含钾的食物，如青椒、黑枣、番茄、香蕉等;富含钙的食物如牛奶、虾皮、鱼、蛋等;富含镁的食物如香菇、菠菜、桂圆等。

（2）忌(少)用食物 包括含钠高的绿叶蔬菜等;榨菜、咸菜、泡菜、咸蛋、松花蛋、醋大蒜、什锦菜等腌渍食物;水产类，如咸鱼、熏鱼、罐头鱼等含钠量高的食物;干辣椒、芥末、白胡椒、黑胡椒等辛辣食物;油渣、动物脑、鱼子、蟹黄、猪皮、猪蹄、带皮蹄髈、全脂奶油、腊肠等富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物。忌饮酒、浓茶、咖啡。