如何权衡阿司匹林对于肾脏的利弊作用思维导图

阿司匹林在临床应用已有百余年。近年来，多项大型临床试验均证实阿司匹林在预防血栓性疾病（脑梗死，心绞痛，心肌梗死等），减少心脑血管事件发病率和死亡率发挥了极其重要的作用。无论是美国、欧洲，还是中国的高血压病指南中均指出：无禁忌证的高血压病患者应终身服用阿司匹林。高血压病和心脑血管事件在肾脏病患者中相当普遍，然而，阿司匹林同时也是一种非甾体类抗炎药，对肾脏有潜在的毒性作用，究竟如何权衡利弊，仍是值得商榷的问题。

1 阿司匹林的作用机制

20世纪60年代末期，Vane等首先通过实验证明传统的非甾体抗炎药（NSAIDs），是通过抑制环氧化酶（COX）的活性，阻断花生四烯酸（AA）代谢成前腺素（PGs）而发挥抗炎作用。AA经COX生化途径代谢产物为前列腺素（PGs）、前列环素（PGI2）和血栓素（TXA2，TXB2），其中前列腺素的终产物PGE2、PGF2、PGD2及PGI2与炎症的发生和发展有着密切关系，主要作用于微循环，改变血管通透性，并通过其它介质引起痛觉致敏。抑制TXA2的形成，是阿司匹林抗血栓形成的重要机制。阿司匹林在人体血循环中的半衰期短（15～20min），但是却能在较短的半衰期内将血小板中的COX-1永久性灭活，由于血小板没有细胞核，酶不能再生，因此，每天一次小剂量的阿司匹林（75～300mg）足以维持对血小板TXA2产物的完全抑制。血循环中的血小板每日更新10%，每天1次服药只需抑制此前生成的有功能的血小板，就能维持90%以上血小板不发挥作用，相反，抑制COX-2途径的病理过程（痛觉过敏和炎症）需要较大剂量和较短的给药间隔，因为COX-2对阿司匹林的敏感性较低且有核细胞可迅速重新合成该酶，因而当阿司匹林用来抗炎而不是抗血小板时其剂量相差可达100倍。目前认为，小剂量阿司匹林（75mg/d～300mg/d）主要用于抗血小板作用，中等剂量阿司匹林（500mg/d～3g/d）具有解热镇痛效应，而大剂量阿司匹林（超过4g/d）具有消炎及抗风湿作用。树图思维导图`搜集整理

2 阿司匹林的肾脏毒性作用

2.1 抑制前列腺素合成所致损害

前列腺素的代谢产物均有促进肾血流量增加、增加肾钠利尿、刺激肾素分泌、促进醛固酮分泌、增加排钾作用。阿司匹林通过抑制COX-2途径使前列腺素合成减少，引起血管收缩、肾血流量减少和肾小球滤过率降低，造成缺血性肾损伤、水钠潴留和高钾血症。在新生幼鼠中的试验表明，使用阿司匹林（40mg/kg）1h后可以显著增加肾脏血管的阻力，导致肾小球滤过率和肾血流量的显著下降。并导致尿量显著减少。研究表明：高龄人群【平均年龄（81±9）岁】中使用小剂量的阿司匹林（100mg/d）2周，患者的肌酐和尿酸清除率与基础值比较均有明显的减少，分别占了试验人群的70%和62%，平均下降了19%和17%（P20%的高血压人群有益。而欧洲高血压协会指南（ESH2003）也同样推荐肌酐中度升高、50岁以上、心脏病危险中度增高的患者使用小剂量阿司匹林（100mg）。同时认为，高血压患者服用阿司匹林预防心脑血管病时间是一个终身过程，AHA和欧洲指南均推荐：无禁忌证的高血压患者均应无限期终生服用阿司匹林。

3.2 对于肾移植患者的肾脏保护作用

原发性血栓形成是早期移植肾功能丧失的主要原因，术后原发性血栓形成的概率大概有5%，而免疫抑制剂如环抱素A也可能促使血栓形成。血小板是多种促血管内皮增生的细胞因子的来源，阿司匹林经过抗COX作用抑制血小板的合成，还可以减少血管平滑肌细胞的增生，这在动物模型中已经证明。在肾移植术后前3个月常规给予150mg/d的阿司匹林，可显著减少移植肾血管内原发性血栓形成，降低移植肾死亡率，并减少排异现象。对于移植肾脏的前期保护作用是相当明确的。Irish认为，对一般的肾移植患者，常规给予每天75～150mg的阿司匹林，在不使用低分子肝素的情况下，可以显著减少移植肾血栓形成的概率，同时不增加出血的危险性，也可以避免由于肾功能不佳而导致的使用低分子肝素可能引起的体内蓄积情况。

3.3 对于膜增生性肾小球肾炎

研究推荐：膜增生性肾小球肾炎伴随正常或轻度肾小球滤过率（GFR）下降的成年患者，当出现肾功能损害和/或肾性蛋白尿（>3g/d）时，应在不使用激素治疗的情况下，常规使用阿司匹林（325mg/d）及潘生丁（75mg/d～100mgtid）12个月（B级）。而后期的进一步研究中，使用剂量又被进一步加大，Harmankaya等证明，病理证实的I型膜增生性肾小球肾炎使用阿司匹林（1000mg/d）及潘生丁（300mg/d）1年，可以使该类患者的尿蛋白定量从（6.8±2.4）g/d减少至（1.1±0.6）g/d（P65岁，原有肾功能不全，心功能不全，肾动脉硬化，肾脏低灌注的患者，长期使用阿司匹林应谨慎。原发病的种类及原有的肌酐水平也决定了机体对于阿司匹林的反应性，原有糖尿病，高血压或移植肾后患者可能体内的血栓素水平更高。对阿司匹林的抗TXA2作用可能效果较好。（2）使用剂量：阿司匹林从5mg起就有抗血小板聚积作用，至100mg时血小板全面被抑制，超过500mg时出血危险加大。研究显示，阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集的作用最明显，随着剂量增加，作用无明显增加，而出血等不良反应却不断增多。目前认为，75～150mg/d的阿司匹林是高危患者长期预防严重血管事件的最佳剂量（2006年ACH/ACC指南推荐）。（3）合并药物：阿司匹林与许多药物可能发生药物交互作用，在使用此类药物时若要合并使用阿司匹林，应注意安全有效的剂量。（4）定期检查：在应用阿司匹林>300mg/d时，治疗前及治疗间期应当随访肾功能，一旦肌酐清除率下降应及时停药。一般说来，小剂量的阿司匹林（<100mg/d）使用不需要监测肾功能，但是对于高龄，原有较严重心肾功能不全等高危因素的患者则需谨慎。匹林（<100mg/d）使用不需要监测肾功能，但是对于高龄，原有较严重心肾功能不全等高危因素的患者则需谨慎。