高危吸烟者应定期CT筛查思维导图

《新英格兰医学杂志》近日在线发表的一份研究报告称，对于5年内死于肺癌风险最高的吸烟者，小剂量CT筛查可以避免的死亡人数最多，而对于风险最低的人群，CT筛查只能使很少人避免死亡。

目前，筛查指南均建议符合NLST（美国全国肺筛查试验）纳入标准的所有患者都接受小剂量CT筛查，但有专家认为还有必要进一步完善筛查标准。于是，美国国立癌症研究所的StephanieA.Kovalchik博士及其同事对NLST受试者筛查前的肺癌死亡风险进行了分层，以确定小剂量CT扫描对于不同风险患者的效益和危害是否存在差异。研究者采用的是一个经验证的预测模型，确定了患者在入组时的风险层次。该模型涉及的危险因素有年龄、体重指数、肺癌家族史、吸烟年包数、戒烟至今的时间（对于已经戒烟的患者）、是否存在肺气肿、性别和种族。

NLST是一项大规模随机临床试验，在53，454例年龄介于55～74岁且吸烟年包数至少达到30年包的吸烟者中比较了小剂量CT与胸部摄片的筛查效果。在这项研究中，Kovalchik博士及其同事评估了NLST试验的意向性治疗人群中26，604例接受了3次年度CT扫描以及26，554例接受了3次年度胸片检查的受试者的结局医|学教育网搜集整理。

主要终点是在5.5年的中位随访期内患者死于肺癌的发生率。CT组共有354例受试者达到了这一终点，而胸片组有442例。在接受CT筛查的受试者中，肺癌死亡的发生率为24.6/10，000人-年，而在接受胸片筛查的受试者中，发生率为30.9/10，000人-年。研究者报告称，这表明小剂量CT筛查可以使肺癌死亡风险相对降低20%（N.Engl.J.Med.2013July18【doi：10.1056/NEJMoa1301851】）。

研究者针对肺癌死亡率制作了一个绝对风险预测模型，通过结合肺癌死亡和其他竞争死因的Cox比例风险模型考虑了受试者的特定风险特征和预期寿命。采用Lasso回归分析从一组之前确立的肺癌人口统计学和临床危险因素（包括吸烟史）中选取了肺癌死亡的预测因素。然后，基于PLCO（前列腺、肺、结直肠和卵巢）癌症筛查试验中胸片组纳入的15，114例符合NLST标准和22，649例不符合NLST标准（年龄均介于55～74岁）的吸烟者的结局数据，对该预测模型进行了外部验证。根据肺癌死亡的5年预测风险，将受试者分为5个风险层次。

研究者报告称：“肺癌死亡风险最高的受试者不成比例地占据了小剂量CT筛查的大部分效益。例如，CT预防的88例肺癌死亡中有77例（88%）都发生于60%的肺癌死亡5年风险≥0.85%的受试者，而CT预防的肺癌死亡中仅有1%发生于20%的风险最低者。”

与整个CT组相比，60%的5年内肺癌死亡风险最高（大于0.85%）的受试者占到了88%的CT可预防肺癌死亡，将预防1例肺癌死亡所需的筛查人数从302降至161，将每例CT预防的肺癌死亡的假阳性结果数从108降至65.相比之下，在CT预防的肺癌死亡病例中几乎未见那20%的肺癌死亡风险最低者。

研究者总结道，在风险最高组中，小剂量CT预防1例肺癌死亡所需的筛查人数为161人；而在风险最低组中，预防1例肺癌死亡所需的筛查人数高达5，276人。医学界一直试图识别出哪些患者可以从目标人群筛查中获益最大，即小剂量CT筛查的效益明显大于相对频繁的假阳性结果所产生的危害，上述结果为此提供了相关的经验证据。

“上述观察结果支持采用肺癌死亡的个性化风险评估模型而非NLST纳入标准，这样可以提高小剂量CT的筛查效率……根据患者的肺癌死亡预测风险来个性化定制小剂量CT筛查可以缩小符合NLST标准的人群范围，同时也不会降低筛查的潜在公共卫生效益，也不会使潜在危害不成比例地增加。”

Kovalchik博士及其同事指出，在一个重要的吸烟者亚组中，该筛查技术的效果有限：合并肺部疾病的患者。因此，尚需进一步评估小剂量CT筛查用于这类患者的效益和危害。