美国怎样处理医疗事故个人犯错集体反思思维导图

在这起医疗错误中，一名69岁的妇女在西雅图一家医院接受脑动脉瘤修复手术。手术结束时，她被注射了一种以为是无害的X线造影剂，而实际上是一种有毒的消毒剂。虽然“亡羊补牢”，但两周以后，这名女患者死亡。

这家医疗中心的做法是：除了救治之外，采取了一项坚决的行动，即在这名患者死亡之后，用一份内部备忘录公布了错误发生的详尽细节。在这份备忘录中，医疗中心承认：这是一起严重的伤害，以致于患者丧生，但其实是一个可以避免的错误。也许因为这种敢于对自己医疗错误进行公开披露和分析的行为，患者家属和媒体竟然不加质疑地认同了犯错误者的诚意、解释和道歉。

这家医疗中心还诚恳地表示：“这起事件并非哪一个人的责任，我们全体人员都有责任。”“虽然是这名技术人员没有识别、没有尽责，但是我们连同整个医疗团队都需要再教育。”“我们能够表达真诚歉意的惟一途径是，尽可能在我们的系统中预防医疗错误。”这家医疗中心从此改变了医疗系统中的一道程序：不允许两种颜色相同、容易混淆的溶液放在同一个台面上。

这种集体负责的原则曾经被指责为缺少个体责任的明确性，有可能导致丧失归责。但是从1999年以来，美国医学研究院兴起的“患者安全”理念则认为，单个人永远无法摆脱“犯错误的天性”。把医疗作为一个系统来审视时就可以发现，因为一个人的失误引起整个系统出错，导致患者丧生。所以，要保证患者安全，就要致力于改善系统，要对已经发生的错误通过通报、分析、反馈、处理，从而使未来可能发生的错误经过屏蔽、过滤、删除、修正，被改善后的系统等，拒之门外。这种全体的、集体的观念就是系统观念，使得医疗机构及其医务人员在公众面前不仅更有责任感，而且还为以后如何担负责任指明了方向。

（何铁强） 《健康时报》 (2005年09月01日 第十七版)