揭开“分解住院”面纱：分走了谁的利益？思维导图

医护人员在为患者服务。

核心提示

“分解住院”是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续的行为，这是很多患者都曾经遇到过的麻烦事。那么医院究竟为何分解病人住院时段呢？这种做法究竟侵害了谁的利益？2010年6月，记者走访了患者、医院和医疗保障部门，为读者揭开“分解住院”的面纱，剖析其中潜藏着的利益关系。

遭遇“被出院” 病人很无奈

家住西安市北大街的毛先生曾经遭遇过一次“被出院”的怪事。前一段时间，他因哮喘发作，被送入医院治疗。由于参加了西安市城镇职工基本医疗保险，在这家定点医疗机构就医，他可以按规定享受医保报销。在缴纳了入院的起付款，住院几天之后，正在接受治疗的毛先生忽然被院方告知，要办理出院手续，随后，医院又重新为他办理了入院手续。这期间，毛先生事实上并没有出院，依然在医院打针治疗。医院的这种做法让毛先生非常困惑：“虽然正常的治疗没有受到影响，但医院为什么要这样做呢？”当纳闷的毛先生向医院提出“为什么要办一次出院”的疑问时，医院只是简单的解释道：“你的费用限额到了，因此要重新入院一次，办理新的限额。”虽然这样的解释并不能让毛先生完全信服，但由于这期间的治疗一直没有停止，他也只能按照规定再次缴纳了起付款，继续治疗。

在毛先生的医保病历上，记者看到了他的出、入院记录。该记录显示，毛先生在5月18日有一次出院的记录，在5月25日又出院了一次。前后两次相隔7天，很显然是同一次治疗过程。当记者问起“办理了两次住院，你到底损失了什么费用？”毛先生表示自己也是一头雾水：“我对于医保政策并不是很了解，住进医院了，就只能按医院说的来。至于政策到底是怎么规定的，我也并不清楚。”

随后，记者随机询问了身边的一些市民，很多市民都表示，在自己或自己的家人住院时，曾遭遇过这种“被出院”的情况。但说到这种做法的缘由，大部分市民都表示未曾深究过。家住南门外的杨女士对记者说：“这种做法在医院好像挺普遍的，我母亲因为身体不好常常住院，遇到这种事情不止一次，已经有些见怪不怪了。”而记者问道：“医院这样做，对于你们有没有损失”时，杨女士说：“应该没什么损失吧，入院时先交1500元钱，然后就能花5000元，办理了出院又入院的手续后，再交1500元钱，又能花5000元了。这么看来，病人好像还占便宜了。”

在调查中记者发现，医院在进行“分解住院”时，通常的做法都是不动声色的安排病人出院再住院。同时，医院在向病人解释时，也都会用“限额到了，要重新办一遍手续才能继续住”作为理由来敷衍。同时，由于这种“手续动人不动”的做法并没有给患者带来多少麻烦，甚至有些医院还会代替病人办理大部分手续，省去了很多麻烦，因此，大多数病人也就选择了默不作声的任医院安排。至于这种做法究竟是否合理，患者并没有深入探究，有些不知情的病人甚至以为，这是政策上的一种规定，是理所当然的。

专业人士释疑：患者多交了“门槛费”

那么，医院究竟为什么要为患者办理多次出入院手续呢？“分解住院”又是分走了谁的利益呢？带着疑惑，记者走访了几家医院。在同某医院的一位护士攀谈时，记者了解到，医院之所以会这样做，是为了规避医疗保险的最高限额。医保部门对医院治疗都有最高限额的规定。比如在三级医院，交1500元的起付款，就可以花销5000元左右的药品和治疗费用。然而当病人的开销超过这5000元时，多出的部分医保部门就不予报销了。“如果病人花超了，多出的部分就要医院来承担，大多数医院都不愿意承担这笔费用，于是就想出这样的‘土办法’，来回避这笔额外费用带给医院的压力。”

记者从其他相关媒体的报道中，也了解到我市的医保政策。与全国大多数地区一样，西安市医保对定点医疗机构的出院平均费用实行的是“定额加单病种限额结合”的结算方式。市医疗保险经办机构根据各医疗单位的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，参照上年或前3年医疗费用实际支出水平，剔除不合理开支、考虑物价上涨等因素，确定定点医疗机构的定额控制指标。

按照规定，定点医疗机构每年度对参保人员在规定的诊疗项目内合理医疗费实际支出额不到定额费用总额的90%的，按实际支出额计算；支出额在90%-100%之间的，按实际发生额结算后，另以节约部分70%的比例，奖励定点医疗机构；当实际支出超过定额费用总额15%以内的，超支部分由定点医疗机构负担20%，统筹基金负担80%；当实际支出超过定额费用总额15%以上至30%的，超支部分由定点医疗机构负担40%，统筹基金负担60%；而当实际支出超过定额30%以上，超支部分全部由定点医疗机构负担。这种做法很大程度上防止了定点医疗机构滥用药、用贵药等状况，保证参保人员利益不受侵害。但对于医院来说，超出的这笔费用无疑是一个很大的负担。因此，才催生了“分解住院”现象的出现与蔓延。

“分解住院”对于医院来说，是回避医保超额费用的手段，那么回避的这部分费用，又“分解”去了哪里？病人在其中又扮演着怎样的角色呢？一位曾负责过医保工作的医院工作人员告诉记者，由于办理了两次或两次以上入院手续，病人重复缴纳了“门槛费”，这样不仅加重了病人的负担，也增加了医疗保险基金的支出。也就是说，医院将原本应该自身承担的这一部分超额费用，转嫁到了病人和医保基金的头上。与此同时，按照规定，我市的一次性医疗费个人支付比例按照四个档次划分，分别为起付标准以上至5000元、5000元以上至10000元、10000元以上至20000元、20000元以上，如果费用升高，则个人支付比例会逐步降低。但医院每到费用达到5000元时，就会要求病人出院，医保患者的医疗费被分解，每一次的自付费用部分也会增多。

处罚与沟通并举 杜绝“分解住院”

“分解住院”不仅严重违反了医疗保险政策的规定，同时还侵犯了患者和医保中心的利益，是相关政策明令禁止的做法。记者在西安市劳动与社会保障局了解到，医保部门在与定点医疗机构签协议的时候，就会有明确的相关规定，严禁“分解住院”。只要参保患者在医疗机构中就诊，个人信息、收费情况都会在医保专用网上有所体现，一旦发现医院有违反协议、“分解住院”的违规做法，医保部门会对医院予以重罚。而医院也会处罚违规的科室，以及相应的医务人员。

在采访中，西安市交通大学第一附属医院的工作人员向记者表示，这种“单病单治”的规定，很多情况下也让医院十分为难。患者在入住医院时，很少出现只有一种病症，大多数患者都会出现或多或少的并发症，如高血压、糖尿病等，都是比较常见的并发疾病。这位工作人员举例说：“如果一位病人，因为胆结石而住院，而这位病人本身有糖尿病，那么在做胆结石手术之前，要先对糖尿病进行控制。但医保部门只会以胆结石为标准，而忽略糖尿病的治疗费用。”那么，如果治疗费用超出了限额，医院要么冒着受罚的风险，采用“分解住院”的办法规避，要么就只能自行垫付了。

那么，如果病人同时存在多种并发症，或患了花费较高的大病，又该如何解决呢？交大一附院的工作人员告诉记者，这需要患者和医院、医保部门的及时沟通。如果遇到住院时间长，花费大的疾病，医院会提前预测住院时间和花销，和病人或家属谈话，协调三方关系，保证病人知情权，解决费用问题。“还以刚才的举例来说，如今，医院如果遇到患者同时患有胆结石和糖尿病的情况，会提前和病人签署‘医患协议书’，并在协议书中注明，治疗糖尿病的费用要由患者单独承担。”如果患了在一段时间内需要很高花费的大病，如急性胰腺炎，则会在抢救的同时，建议患者家属向医保部门单独申请大病的报销额度，或是先由患者自行垫付，随后再去医保部门进行报销。目前，西安医保还有14项单病种住院医疗项目，如重度烧伤治疗、恶性肿瘤手术治疗等等，都是病情比较复杂、手术难度大、治疗费用比较高的项目。符合这些治疗项目的，则可另外申请报销额度。医院工作人员坦言：“只有通过医院与患者、医保部门三方面的良好沟通，以及医保政策的不断细化和完善，才能杜绝‘分解住院’的情况，让患者安心治疗，也让医疗保障工作正常运行。”