护士基础知识：医疗与护理文件记录思维导图

及时、准确、完整、简明扼要

(1)用蓝色钢笔填写眉栏各项;用红色钢笔填写：手术(分娩)后日数。用红色钢笔在40~42 ℃间相应时间栏内填写入院时间、分娩时间、死亡时间、手术、专科、出院等时间

(2)体温的绘制：一般口腔温度以蓝点“·”表示;液下温度以蓝叉“”表示;直肠温度以蓝圈“o”表示。用蓝线相连

(3)脉搏的绘制：脉率以红点“·”表示，相邻的以红线相连。脉搏短绌心率以红圈“o”表示，相邻心率用红线相连，脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满

(4)呼吸的绘制：呼吸以以蓝点“·”表示，相邻的呼吸用蓝线相连

(5)底栏填写：用蓝色钢笔填写血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、及其它内容，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位

医嘱是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据

长期医嘱是指有效时间在24小时以上,至医生注明停止后医嘱方才失效

临时医嘱是指有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,一般只执行一次

临时备用医嘱(sos)： 12小时内有效，只执行1次，过期未执行则失效

(1)先执行,后转抄

(2)先急后缓

(3)先临时后长期

(4)医嘱执行者签全名

(1)医嘱必须经医生签名后才有效

(2)对有疑问的医嘱应查查询清楚后执行

(3)医嘱及执行时间的写法以24h计

(4)凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生用红笔写“取消”,并在医嘱后用蓝钢笔签全名

(5)医嘱应每班查对、每周总查对一次

(6)凡需要下一斑执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明

摄入量的内容主要有每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量

排出量的内容主要有尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及伤口渗出量等