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《外科护理学》第2章知识点:休克病人的护理思维导图

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《外科护理学》第2章知识点:休克病人的护理思维导图

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思维导图大纲

《外科护理学》第2章知识点:休克病人的护理思维导图模板大纲

休克的概念

休克( shock)是机体受到各种有害因素侵袭后,引起有效循环血容量骤减,致组织灌注不足,所引 起的的以微循环障碍、代谢紊乱、细胞受损为特征的病理症候群,是严重的全身性应激反应

氧供给不足和需求增加是休克的本质,恢复对组织细胞供氧,促进氧有效利用,重新建立氧的供 需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节

休克的病因与分类

1.按照休克的原因可以分为:

(1)低血容量性休克

①失血性休克:大量失血引起休克称为失血性休克,常见于外伤 引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂出血、腹腔脏器破裂出血、妇产科疾病所引起的出血 等

②创伤性休克:严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克,称为创伤性休克

③烧伤性休 克:大面积烧伤伴有大量血浆丧失引起休克,称为烧伤性休克

(2)感染性休克

严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌 引起的休克中,细菌的内毒素起着重要的作用,故亦称内毒素性休克( endotoxin shock) 或中毒性休克。 感染性休克常伴有败血症,故又称败血症性休克(septic shock)

(3)心源性休克

是心脏衰竭的极期表现,由于心脏排血功能衰竭不能维持其最低限度的心输出 量,导致血压下降,重要脏器和组织供血严重不足,引起全身性微循环功能障碍,从而出现一系列缺血 缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程,称为心源性休克。例如大范围心肌梗塞、弥 漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期

(4)神经源性休克

当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时,小血管就因紧 张性的丧失而发生扩张,结果是外周血管阻力降低,大量血液淤积在微循环中,回心血量急剧减少,血 压下降,称为神经源性休克。常发生于深度麻醉或强烈疼痛剌激后( 由于血管运动中枢被抑制) 或在 脊髓高位麻醉或损伤时(因为交感神经传出径路被阻断)

(5)过敏性休克

由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物) 进入人体后与相应的抗体相 互作用,激发引起广泛的 I 型变态反应,使组织释放组织胺、缓激肽、5 -羟色胺和血小板激活因子等, 导致全身性毛细血管扩张和通透性增加,血浆迅速渗出到组织间隙,循环血量急剧下降,称为过敏性 休克

2.按照休克发生的始动环节可以分为:

(1)低血容量性休克:始动发病环节是血容量减少

(2)心源性休克:始动发病环节是心输出量的急剧减少

(3).心外阻塞性休克:始动发病环节是心脏后负荷增加

(4)分布性休克:始动发病环节是外周血管扩张(主要是微小血管) 所致的血管容量扩大,如过敏 性休克和神经源性休克

3.按照休克时血液动力学特点可以分为:

(1)低排高阻型休克(低动力型休克):心脏排血量低,而总外周血管阻力高。 由于皮肤血管收 缩,血流量减少,使皮肤温度降低,故又称为“冷休克( cold shock)”

(2)高排低阻型休克(高动力型休克):外周血管阻力低,心脏排血量高。 由于皮肤血管扩张,血 流量增多,使皮肤温度升高,故亦称“暖休克( warm shock)”

休克的病理生理

1.微循环改变

(1)微循环收缩期(休克早期)

微循环“只出不进”,回心血量增加

组织细胞低灌注,缺氧

去除病因,积极复苏,休克可纠正

(2)微循环扩张期(休克中期)

微循环“只进不出”,回心血量减少

血液淤滞,血浆外渗,血粘稠度增加

回心血量降低,心排出量减少,血压下降

(3)微循环衰竭期(休克后期)

细胞破坏

组织器官受损,功能衰竭

休克不可逆

2.休克时的体液代谢变化

3.内脏器官的继发性损害

(1)肺:通气/血流比例失调

肺间质水肿、局限性肺不张、

肺泡上皮细胞受损,肺泡萎陷,肺不张

急性呼吸窘迫综合症

(2)肾:肾小动脉痉挛;肾前性肾功能障碍,肾衰竭

(3)心:心肌功能的损害

(4)脑:脑水肿和颅内压增高

(5)肝:缺血、淤血、黄疸、转氨酶升高 肝昏迷

(6) 胃肠道:应激性溃疡、肠源性感染

休克的辅助检查

1.实验室检查

(1)血尿粪常规检查

(2)血生化检查

(3)凝血机制(DIC 监测)

血小板低于 80 ×109/L

纤维蛋白原少于 1.5g/L,

凝血酶原时间较正常延长 3 秒以上

(4)动脉血气分析

过度换气

换气不足

(5)动脉血乳酸盐测定

反映缺氧程度

正常值 1.0 -1.5 mmol/L

休克时浓度增高

2.影像学检查(X 线, B 超, CT, MRI)

3.血流动力学检测

(1)中心静脉压 CVP

右心房或胸腔段腔静脉内压力

反映全身血容量 与右心功能之间的关系

正常值:5 -12cmH2 O

<5 cmH2 O:血容量不足

>15 cmH2 O:心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高

>20cmH2 O:存在充血性心力衰竭

(2)肺毛细血管楔压(PCWP)

肺静脉、左心房和左心室的功能状态

正常值:6 -15 mmHg

<6mmHg:血容量不足

>15 mmHg:左房压力增高,如急性肺水肿

(3)心排出量 CO 和心脏指数 CI

CO 4 -6L/min

CI 2.5 -3.5L/( min ·m2 )

休克的处理原则及护理

1.处理原则

(1)处理原则: 去除病因,恢复有效血容量,纠正微循环障碍,增进心功,恢复正常代谢

(2)处理重点:恢复灌注、对组织提供足够的氧

(3)最终目的:防止多器官功能障碍综合征(MODS)

2.具体处理及护理

(1) 一般紧急措施

控制出血(抗休克裤):增加回心血量,控制出血;缓慢放气,每 15 分钟测血压一次

保持呼吸道通畅 间歇给氧 气管插管

休克体位;: 头和躯干抬高 20°~ 30°,下肢抬高 15°~ 20°

(2)积极处理原发病

恢复有效循环血量后手术

抗休克同时施行手术

(3)纠正酸碱平衡失调

代谢性酸中毒 碱性药物

呼吸性酸碱中毒 调节呼吸

(4)维持有效气体交换

改善缺氧:鼻导管给氧:40% ~ 50% 氧,6 ~ 8L/min

监测呼吸:形态、动脉血气

维持呼吸通畅:清除分泌物;防止窒息;深呼吸及有效咳嗽

(5)补充血容量(有效血容量不足时)

晶体液和胶体液、3.0% ~ 7.5% 的高渗盐溶液

专人护理

迅速建立 1 ~ 2 条静脉输液通道

合理补液:据 BP、CVP、心肺功能、失液量等调整;先快速输入晶体,后输胶体

观察病情变化

准确记录出入量

动态监测尿量及尿比重

(6)应用血管活性药物

血管收缩剂:去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺

血管扩张剂:酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱

强心药:多巴胺、多巴酚丁胺

毛花苷 C 0.2 ~ 0.4 mg 加入 25% 葡萄糖溶液 20ml 内缓慢静脉推注

(7)改善微循环

肝素抗凝

1.0 mg/kg,1 次/6 小时

抗纤维蛋白溶解

氨甲苯酸、氨基己酸

抗血小板粘附和聚集

阿司匹林、双嘧达莫、小分子右旋糖酐

(8)皮质激素和其他药物的应用

大剂量静脉滴注,一次滴完,仅 1 ~ 2 次

目的:扩张血管; 防止细胞溶酶体破裂;增强心肌收缩力;增进线粒体功能;促进糖异生,减轻酸 中毒

药物:三磷酸腺苷-氯化镁、钠洛酮等

护理:浓度及速度;监测血压;严防药物外渗(0.25% 普鲁卡因封闭);药物停止使用(渐减)

(9)预防感染

无菌技术操作

合理应用有效抗生素

避免误吸:协助病人咳嗽、咳痰

保持床单清洁、平整、干燥

预防皮肤压疮

预防泌尿系感染

(10)调节体温

监测

保暖但不加温

库存血复温

高热 降温

(11)预防意外损伤: 护栏、夹板、约束带

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