2021版病案质量管理指标思维导图

拉床位时间

手麻系统时间

保存时间-出院时间

定义：单位时间内，CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录 相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例。 计算公式：CT/MRI检查记录符合率=CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院病历数/同期接受检查的住院病历总数x100%

定义：单位时间内，手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展病理检查的住院患者病历总数的比例。 计算公式：病理检查记录符合率=手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者病历数/同期开展病理检查的住院患者病历总数x100% 说明：手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应是指 在开展病理检查的住院患者病历中，病理检查报告单完整，取 材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有相应记录。

定义：单位时间内，细菌培养检查的医嘱、报告单、病程 记录相对应的住院患者病历数占同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数的比例。 计算公式：细菌培养检查记录符合率=细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数/同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数x100% 说明：细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应是 指在开展细菌培养检查的住院患者病历中，细菌培养检查相关医嘱、报告单完整，培养结果及分析在病程记录中有相应记录。

定义：单位时间内，抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占同期使用抗菌药物的住院患者病历总数的比例。 计算公式：抗菌药物使用记录符合率=抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数/同期使用抗菌药物的住院患者病历总数x100% 说明： 1、抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应是指在使用 抗菌药物治疗的住院患者病历中，抗菌药物使用相关医嘱单完整，使用情况在病程记录中有相应记录。 2.抗菌药物的范围见《抗菌药物临床应用管理办法》（卫 生部令第 84 号）

定义：单位时间内，恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相 对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历总数的比例。 计算公式：恶性肿瘤化学治疗记录符合率=恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数/同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历总数x100% 说明：恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。

定义：单位时间内，恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、 病程记录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历总数的比例。 计算公式：恶性肿瘤放射治疗记录符合率=恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应的住院患者病历数/同期开展恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历总数x100% 说明：恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对 应是指在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗 医嘱（治疗单）完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。

定义：单位时间内，手术相关记录完整的住院手术患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。 计算公式：手术相关记录完整率=手术相关记录完整的住院手术患者病历数/同期住院手术患者病历总数x100% 说明：手术相关记录完整是指在接受手术治疗的住院患者 病历中，手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查 表等手术相关内容符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫 医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕 11 号）等文件要求。

定义：单位时间内，植入物相关记录符合的住院患者病历数占同期使用植入物的住院患者病历总数的比例。 计算公式：植入物相关记录符合率=植入物相关记录符合的住院患者病历数/同期使用植入物的住院患者病历总数x100% 说明：植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全，植入 物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录。

定义：单位时间内，临床用血相关记录符合的住院患者病历数占同期存在临床用血的住院患者病历总数的比例。 计算公式：临床用血相关记录符合率=临床用血相关记录符合的住院患者病历数/同期存在临床用血的住院患者病历总数x100% 说明：临床用血相关记录符合是指输血知情同意书、医嘱、 输血记录单等相关内容符合《病历书写基本规范》（卫医政发 〔2010〕11 号）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第 85 号）等文件要求。

定义：单位时间内，医师查房记录完整的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。 计算公式：医师查房记录完整率=医师查房记录完整的住院患者病历数/同期住院患者病历总数x100% 说明：医师查房记录完整是指医师查房记录符合《医疗质 量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基 本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。

定义：单位时间内，抢救记录及时完成的住院患者病历数占同期接受抢救的住院患者病历总数的比例。 计算公式：患者抢救记录及时完成率=抢救记录及时完成的住院患者病历数/同期接受抢救的住院患者病历总数x100% 说明：抢救记录及时完成是指抢救记录的书写时限和内容符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号） 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。

定义：单位时间内，出现不合理复制病历内容的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。 计算公式：不合理复制病历发生率=出现不合理复制病历内容的出院患者病历数/同期出院患者病历总数x100% 说明：不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与 入院记录、现病史完全相同；拟诊讨论部分重复病例特点；2 次以上病程记录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。

定义：单位时间内，规范签署知情同意书的出院患者病历 数占同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数的比例。 计算公式：知情同意书规范签署率=规范签署知情同意书的出院患者病历数/同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数x100% 说明：规范签署知情同意书是指病历中各类知情同意书签 署符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）《医 疗纠纷预防和处置条例》（中华人民共和国国务院令 第 701 号）有关规定。