2019护士资格第二章第五节考点精讲：高血压病人的护理思维导图
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重要考点精讲汇总：2019年护士资格考试第二章
2019护士资格第二章第五节考点精讲：高血压病人的护理
高血压病人的护理
高血压是指体循环动脉收缩压和(或)舒张压的持续升高，是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。临床上可分为原发性及继发性两大类。绝大多数病人的原发性高血压的原因不明，称为原发性高血压。约5%的病人血压升高是继发某些疾病基础之上的症状，称为继发性高血压，如肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等疾病时出现高血压。这里主要论述原发性高血压。
依据2010年"中国高血压防治指南"，高血压分类水平和定义见表2-1。
表2-1 高血压分类水平和定义(mmHg)
注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准
1.病因与发病机制
原发性高血压系指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。我国采用国际上统一的诊断标准，即在非药物状态下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。测量3次非同日血压均符合上述标准，即可诊断为高血压。
(l)病因：目前认为原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代偿所致。可能的原因有遗传因素、年龄增大、脑力活动过度、环境因素、摄入过量钠盐及肥胖等。
(2)危险因素：①年龄，男>55岁，女>65岁。②胆固醇>6.5mmol/L。③家族有早发的心血管病史。④糖尿病及糖耐量异常。⑤吸烟。⑥其他，如肥胖、口服避孕药、血脂异常、高密度脂蛋白(HDL)下降、低密度脂蛋白(LDL)升高、缺乏体力活动、体重指数>28kg/m2等。
(3)发病机制：影响血压的因素众多，从血流动力学角度，主要决定于心排血量及体循环的外周血管阻力。高血压的血流动力学特征主要是总外周阻力增高，心脏后负荷加重。主要发病机制如下：①高级神经中枢功能失调在高血压发病中占主导地位，机制为交感神经系统活动亢进，儿茶酚胺分泌增加使心排血量和外周血管阻力增加。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：血管紧张素Ⅱ直接收缩小动脉，使血压增高。③内分泌因素：肾上腺分泌去甲肾上腺素增多引起外周小血管收缩。④血管内皮功能异常。⑤胰岛素抵抗。
2.临床表现
(1)症状：原发性高血压通常起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时发现血压升高，少数病人则在出现心、脑、肾等并发症后才被发现。病人可有头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、疲劳等症状，多由紧张、劳累诱发。但症状严重程度并不一定与血压水平相关。
(2)体征：体检时可闻及主动脉瓣区第二心音(A2)亢进，长期持续高血压可有左心室肥厚。
(3)急进型高血压(又称恶性高血压)：年轻男性多见，发病急骤，血压急剧升高，舒张压可持续高于130mmHg，伴头痛，视乳头水肿，视物模糊。有不同程度的心、脑、肾功能障碍。肾损害突出，病情进展迅速，预后差。
(4)并发症
①高血压危象：病人表现为头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、恶心、呕吐、视物模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及靶器官缺血症状。
②高血压脑病：血压突然上升，舒张压常高于120mmHg，血压极度升高突破了脑血流自动调节范围，出现以脑病的症状与体征为特点的临床表现，如严重头痛、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，眼底变化包括视网膜渗出、出血，视盘水肿。血压降低即可逆转。
③脑血管病：包括脑出血、短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、腔隙性脑梗死等。
④心力衰竭：血压高会使心脏后负荷加重，心肌肥厚、扩大，久之可致心力衰竭。
⑤慢性肾衰竭：血压高会使肾小动脉硬化、肾实质缺血。
⑥主动脉夹层。
⑦视网膜病变：视网膜小动脉早期痉挛、硬化，视网膜动脉狭窄，眼底絮状渗出、出血、视盘水肿。
3.治疗要点
(1)治疗目标：使血压降至正常范围;防止和减尘心脑血管及肾的并发症，降低病死率和病残率。
(2)非药物治疗：适合于各型高血压，包括使用降压药物治疗的病人，尤其对于轻型者和低危患者，单独非药物治疗措施可使血压有一定程度的下降。治疗应以促进身心休息为主。①减轻体重，BMI<25。②限制钠盐摄入<6g/天。③补充钾和钙盐，多食新鲜蔬菜。④控制饮食，制定个体化膳食方案，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量，<25%。⑤戒烟、限制饮酒，饮酒乙醇量<50g/天。⑥适当运动，如慢跑、步行、游泳等。⑦减轻精神压力，保持心理平衡。
(3)降压药物治疗
①降压药物种类：目前常用降压药物分5类。
a.利尿药：常用药有呋塞米、氢氯噻嗪等。降压的机制为促进体内电解质(主要为Na+)排出，增加尿量，减少血容量，降低血压。不良反应为水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，也可直接损害肾脏。使用不当可出现血容量不足，低钠、低钾和低氯血症及代谢性碱中毒等。
b.血管紧张素转化酶抑制药(ACEI):如卡托普利(××普利)。不良反应有干咳、味觉异常、血管神经性水肿、高血钾、皮疹等。
c.β受体阻滞药：常用药有美托洛尔、阿替洛尔(××洛尔)，不良反应为心动过缓和支气管收缩，支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞或不能耐受者禁用。
d.钙拮抗药：曾称钙通道阻滞药(CCB)，常用药有硝苯地平(××地平)、维拉帕米、地尔硫革等。不良反应为颜面潮红、头痛，长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。
e.血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(ARB)：常用药有氯沙坦、(××沙坦)。可以避免ACEI类药物的不良反应。注意应从小剂量开始，逐渐增量。
②降压药物应用方案：从小剂量开始，逐步递增剂量，达到满意血压水平后进行长期降压治疗。l级或低危、中危高血压可先进行单药治疗，2级以上或高危、极高危采用联合治疗。药物联合的原则为增加降压疗效，减少不良反应。
③高血压急症的治疗：高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高，血压增高至200/120mmHg以上，伴有重要器官或组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。迅速降低血压，采取逐步控制性降压的方式将血压逐步降到正常水平，短期内将血压降至安全水平(1～4小时降低血压25%)，24小时内将血压降至160/l00mmHg以内，48小时逐渐降至140～150/90～95mmHg以下，防止短时间内血压骤然下降。临床上常用有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫革、拉贝洛尔等。
a.硝普钠：通常为首选药物;可同时扩张动脉和静脉，降低心脏的前后负荷。静脉避光滴注。使用时需密切观察血压的变化。可有恶心、呕吐、头痛、眩晕、定向障碍、肌肉颤动等不良反应。连续使用一般不超过24小时，因其可致氰化物中毒。
b.硝酸甘油：可扩张冠脉，增加冠脉血流量，扩张外周静脉，降低心脏的前负荷。主要用于高血压急症伴急性心力衰竭或急性冠脉综合征时。部分人用药后出现头胀等不适。极少数人含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。
c.尼卡地平：作用快、持续时间短。在降压的同时还可以改善脑血流量。主要用于高血压急症伴急性脑血管病时。不良反应有心动过速、头痛、颜面潮红等。
d.地尔硫卓：除降压外，还可改善冠状动脉血流量，控制快速室上性心律失常，主要用于高血压危象、急性冠脉综合征时。不良反应有低血压，心动过缓、头痛等。
e.拉贝洛尔：缓慢静脉注射。起效快，持续时间长，主要用于高血压急症伴妊娠或肾功能衰竭时。不良反应有头晕、直立性低血压、房室传导阻滞等。
f.有高血压脑病时应给予脱水药，甘露醇快速静滴;伴烦躁、抽搐者应用镇静类药物。
4.护理问题
①疼痛：头痛与血压升高有关。②有受伤的危险与头晕和视物模糊有关。③潜在并发症：高血压危重症。④知识缺乏：缺乏原发性高血压饮食、药物治疗有关知识。⑤焦虑与血压控制不满意，已发生并发症有关。
5.护理措施
(1)头痛：①评估病人头痛情况，如疼痛程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状。②减少易引起或加重头痛的因素。⑨指导病人使用放松技术。④用药护理，遵医嘱给予降压药物治疗，测量用药后的血压以判断疗效，并观察药物不良反应。
(2)防止受伤：受伤与头晕、急性低血压反应、视物模糊或意识改变有关。①警惕急性低血压反应。服降压药后如有晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，取头低足高位;避免体位突然改变，防止直立性低血压;避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，禁止长时间站立，防止周围血管扩张导致晕厥。②避免受伤，病人有头晕、眼花、耳鸣等症状时应卧床休息。③避免潜在的危险因素，如剧烈运动、迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物等。
.(3)高血压危重症的护理
①避免危险因素，向病人阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压危重症的重要意义。
②病情监测，要在固定条件下测量血压，测量前应静卧或静坐30分钟，发现血压急剧升高(收缩压超过200mmHg)、剧烈头痛、呕吐、大汗、视物模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生。
③绝对卧床体息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时用镇静药。连接好心电、血压、呼吸监护。
④用药护理：迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早准确给药。
硝普钠静脉滴注，应现用现配，调整给药速度，有条件者可用输液泵控制滴速，滴注过程中应避光，并严密监测血压;脱水药滴速宜快等。
6.健康教育
(1)病情指导：向病人及家属解释引起原发性高血压的生物、心理、社会因素及高血压对健康的危害，以引起病人足够的重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在接近正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。
(2)饮食指导：指导病人坚持低盐(<6g/天)、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，补充适量蛋白质，多吃含钾丰富的蔬菜(如油菜、香菇、红枣等)、水果(如柑橘、香蕉等)，防止便秘。肥胖者控制体重，减少每日总热量摄入，养成良好的饮食习惯，如细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食等。
(3)生活习惯：改变不良的生活方式。劝戒烟，限饮酒，劳逸结合，保证充分的睡眠。学会自我心理调节，保持乐观情绪。家属也应给病人以理解、宽容与支持。
(4)运动与休息：初期不限制一般活动，但避免重体力活动，不可登高，保证足够的睡
眠，因焦虑影响睡眠的病人应遵医嘱服用镇静药物。根据年龄及病情选择慢跑、快步走、太极拳等运动。当运动中出现头晕、心慌、气急等症状时应就地休息，避免竞技性运动和力量型运动，如球类比赛、举重、俯卧撑、冬泳、攀岩、跳绳等。适当运动有利于大脑皮质功能恢复，还能增加病人对生活的信心。
(5)药物指导：告知病人及其家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用与不良反应，并提供书面资料。教育病人服药剂量必须遵医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物，不可漏服或补吃上次漏下的剂量。教会病人或其家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。若血压控制不满意或有心动过缓等不良反应，应随时就诊。
(6)避免诱因：①避免情绪激动、精神紧张、身心过劳、精神创伤。②寒冷刺激可使血管收缩，应注意保暖，室温不宜过低。③保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽，防止脑血管意外。④避免体位突然改变，避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，禁止长时间站立，防止周围血管扩张导致晕厥。
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