执业护士资格考试第一章第十七节精讲：医疗和护理文件的书写思维导图

①体温曲线的绘制：用不同的符号表示，口温(蓝实点"●")，腋温(蓝"×")，肛温(蓝"⊙");相邻两次符号之间用蓝线相连。物理和药物降温后30分钟所测温度，绘制在降温前符号的同一纵格内，以红虚线相连，用红圈"○"表示，下次测得体温仍与降温前体温以蓝线相连。遇病人拒测或外出时，前后两次体温曲线断开不连接。

②脉率(心率)曲线的绘制：脉率以红实点"●"、心率以红圈"○"表示，相邻脉率或心率用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画蓝色体温符号，再用红笔在外画"○"，表示为"⊙"。脉搏短绌时，心率以红圈"○"表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之问用红笔画线填满。

③呼吸曲线的绘制：呼吸以蓝"○"表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可以不连线。

④底栏填写：底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其他等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。

①长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生停止医嘱方才失效。

②临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行1次，应在短时间内执行，有的需立即执行。

③备用医嘱

①新开医嘱的处理

②停止医嘱的处理：应先在相应的执行单上将此项目注销，并在"停止"栏上"护士"一栏签名，并注明停止日期、时间。

③重整医嘱：医嘱调整项目较多，以及病人转科、手术、分娩时，均应重整。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面画一红横线(红线上下均不得有空行)，在红线下正中用蓝钢笔写"重整医嘱"，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下栏内。

④手术、分娩、转科医嘱的处理：医生将相关医嘱写在临时医嘱栏内，护士在该项医嘱下，用红钢笔画一横线，表示停止以上所有医嘱，并在红线下用红笔写"术后医嘱""分娩后医嘱""转入医嘱"等。

⑤医嘱处理原则和注意事项

①用蓝钢笔填写眉栏各项及页码。

②日间，即早7时到晚19时用蓝钢笔记录：夜间，即晚19时起到次晨7时刚红钢笔记录。

③记录应及时准确。抢救记录应包括病人到达的时间、医生到达的时间、抢救措施落实的时间、病情变化的时间，记录时间应当具体到分钟。因抢救病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容。

④每12小时、24小时就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做小结或总结(出入量记录在体温单上)。

①应在全面了解病人情况和病情动态的基础上，由值班护士书写，应于交班前完成。

②要使用医学术语，叙述应简明、扼要，重点突出，准确真实。

③白天用蓝钢笔、夜班用红钢笔书写，并签全名。

④对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，应在诊断栏目下分别用红笔注明"新""转入""手术""分娩"，危重病人应用红色标记"*"表示。

①眉栏填写：用蓝钢笔填写眉栏各项。

②书写交班报告顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重等顺序逐项书写。

①病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。

②病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。

③特殊交班情况应简明扼要。