2019护考《临床外科护理学》知识点：颅脑损伤病人的护理思维导图
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2019年护士执业资格考试《临床外科护理学》知识点汇总（持续更新中）
2019护考《临床外科护理学》知识点：颅脑损伤病人的护理
颅脑损伤病人的护理
1、颅底骨折的临床表现：脑脊液漏、迟发性的局部瘀血、相应的颅神经损伤症状。
2、(掌握)并发症脑脊液漏的护理：(1)早期应用抗生素预防感染(2)体位：半卧位，头偏向一侧(3)不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕(4)如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。
3、硬脑膜外血肿临床表现中：意识障碍：典型的意识障碍是伤后昏迷有"中间清醒期";
发生颅内压增高的血量：幕上>20ml,幕下>10ml。
4、意识的观察：意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别; Glasgow昏迷评分法轻度。(轻度：GCS 13～15分、中度：GCS9～12分、重度：GCS 3～8分)
5、颅脑损伤的护理：
*评估：现病史、健康史、身体状况、心理社会支持
*护理诊断：意识模糊/昏睡 与脑损伤，颅高压有关
清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关
营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热有关
有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关
潜在并发症 颅内压增高、脑疝及癫痫发作
*护理措施：(一)现场急救：保持呼吸道通畅(昏迷病人的特殊性)、妥善处理伤口、防治休克 、做好护理记录
(二)保持呼吸道通畅：
1、保持正确体位：提高床头15-300 ，以利脑静脉回流; 深昏迷,侧卧位或侧俯卧位
2、及时清除呼吸道分泌物;3、开放气道;4、气管切开的护理;5、预防感染
(三)加强营养：肠内营养、肠外营养;评估病人的营养状况
(四)并发症的预防：1、压疮 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎5、关节挛缩、肌萎缩
(五)病情观察： 1 意识：传统分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷
2 生命体征：(测量时先呼吸、后脉搏、最后血压)中枢性高热：伤后即高热，提示下丘脑或脑干损伤 3 神经系统病征(眼征及锥体束征)⑴瞳孔变化：正常瞳孔：最大范围?3-4mm，直接、间接 对光发射灵敏⑵锥体束征
4 其他：脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性质，剧烈头痛等
(六)对抗脑水肿，降低脑内压(七)躁动的护理(八)引流管护理
* 健康教育
(一)心理指导(二)外伤性癫痫病人应定期服药，外出有人防护 (三)康复训练
6、CT检查：硬膜外血肿——颅骨内板和脑组织表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影
(了解) 急性硬膜下血肿——颅骨内和脑组织表面之间有新月形或半月形影
慢性硬膜下血肿——颅骨内板下低密度新月形或双凸镜形影
脑内血肿——脑挫裂伤灶附近或脑深部白质有圆形或不规则型高密度血肿
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