2017年执业医师资格考试之心力衰竭的护理思维导图

心功能分四级：一级为体力活动不受限制(日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力等症状);二级为体力活动轻度受限(休息时无症状，一般活动后可出现心衰症状，休息后很快缓解);三级为体力活动明显受限(低于平时一般活动即引起心衰症状);四级为不能从事任何体力活动(休息时即出现心悸、气短等症状，稍活动后症状明显加重)。

呼吸困难是左心功能不全最早出现的症状，开始多在较重体力活动后出现，休息后缓解，但随着病情的加重呼吸困难越来越重。夜间阵发性呼吸困难是心衰的典型表现，严重时出现端坐呼吸。

注意皮肤有无发绀，监测血气分析和血氧饱和度(正常值在95%以上)、。

观察有无咳嗽(咳嗽亦是左心功能不全的早期症状，常在夜间发生并伴有呼吸困难，坐位时可咳嗽减轻或消失)咳痰(多为白色泡沫痰)咯血(心功能不全者病情严重时可出现痰中带血丝或粉红色泡沫痰)。

观察有无上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐、浮肿(右心功能不全较晚期出现，常从身体低垂部位开始)尿少、颈静脉怒张、肝肿大等症状。

咳嗽、咳粉红色泡沫痰、呼吸短促伴鼻扇或晕厥是左心衰最严重的症状。

落实治疗

遵医嘱正确给药，落实生命体征的监测(监测患者心率、心律、呼吸、血压及心电图的变化)、及各种检查(电解质及BNP)。

护理措施

(1)使用利尿剂时记录尿量，观察有无低血钾、低血压和少尿等现象。

(2)应用血管扩张剂时注意监测血压，根据血压变化调整用药速度、浓度及剂量，使收缩压维持在100mmHg左右。

(3)使用尾受体阻滞剂(如美托洛尔)时，应监测心率，心率过低应告知医生调整药物剂量。

(4)使用洋地黄类药物时要注意消化系统、神经系统的反应及心电图的变化，可及早发现洋地黄中毒表现。若患者漏服地高辛，则再次服药时不要补服，以免剂量增加而至中毒。

(1)立即取坐位或半卧位，两腿下垂，减少静脉回流。

(2)保持呼吸道通畅，吸氧，以20%-30%酒精湿化氧气，氧流量为6～8L/min。减少回心。

(3)安慰患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

(1)保持室内安静、舒适、整洁、空气流通。

(2)根据患者的病情及心功能的分级，采取半卧位和端坐位。

(3)卧床期间加强生活护理，病情好转后逐渐增加活动量。

保持大便的通畅，必要时口服缓泻剂。

(1)告知患者及家属劳力性呼吸困难的诱因及规律用药在控制病情发展中的作用

(2)告知患者负性情绪(如焦虑、恐惧)、对心功能的影响，生活中要保持心情舒畅。