2018护考备考基础护理知识分享（上）思维导图

护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。

①观察;②交谈;③体格检查;④查阅相关资料。

(l)病室温度一般保持在18-22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22-24℃为宜。

(2)病室湿度一般保持在50%-60%为宜。

(1)去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

(2)中凹卧位：适用于休克患者。

(3)屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

(4)侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者;臀部肌内注射的患者。

(5)半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体质虚弱的患者。

(6)端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。

(7)俯卧位：适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。

(8)头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。

(9)头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。

(10)膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。

(11)截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。

(1)对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。

(2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

(3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。

(4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。

(5)一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。

(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。

(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。

(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。

(4)使用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫，松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。

①疼痛的部位;②疼痛的时间;③疼痛的性质;④疼痛的程度;⑤疼痛的表达方式;⑥影响疼痛的因素;⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。

①数字式评定法;②文字描述式评定法;③视觉模拟评定法;④面部表情测量图。

0级无疼痛。

1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

2级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。

3级。重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。

4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。

5级无法忍受：严重千扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期：

发生原因：

0度：完全能独立，可自由活动。

1度：需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。

2度：需要他人的帮助、监护和教育。

3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。

4度：完全不能独立，不能参加活动。

0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

2级：可移动位置但不能抬起。

3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

5级：肌力正常。

为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出"起""停"口令，计时l分钟。

(1)定期检测、校对血压计。

(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

(3)发现血压听不清或异常，应重测。

(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

(1)袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。

(2)袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。