2017年护士资格考试：血胸病人的护理思维导图
2017年护士资格考试：血胸病人的护理，血胸：血胸系指胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸，多数因胸部损伤所致。胸膜腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁血管及肺组织出血。
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思维导图大纲
2017年护士资格考试：血胸病人的护理思维导图模板大纲
血胸：血胸系指胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。
病因和病理
多数因胸部损伤所致。胸膜腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁血管及肺组织出血。
临床表现：与出血速度和出血量有关。
1.小量血胸(成人在0.5L以下)
症状不明显。
2.中量(0.5～1.0L)和大量(1.0L以上)血胸
急性出血时，可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降、四肢湿冷、末梢血管充盈不良等低血容量性休克表现。伴有胸腔积液时，表现为呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧、患侧胸部叩诊呈浊音、心界向健侧移位、呼吸音减低或消失等。
3.感染症状
血胸病人多可并发感染，表现为高热、寒战、出汗和疲乏。
辅助检查
1.实验室检查
血常规检查显示血红蛋白和血细胞比容下降。
2.影像学检查
小量血胸胸部X线检查仅显示肋膈角消失。大量血胸时，显示胸膜腔内大片阴影，纵隔移向健侧;合并气胸者可见液平而。胸部B型超声检查可明确胸部积液位置和量。
3.胸膜腔穿刺
抽得血性液体时即可确诊。
治疗原则：包括非手术和手术处理。
1.非进行性血胸
小量积血可自行吸收;积血量多者，早期行胸腔穿刺抽除积血，必要时行胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸。
2.进行性血胸
及时补充血容量，防治低血容量性休克;立即开胸探查、止血。
3.凝固性血胸
为预防感染或血块机化，于出血停止后数日内经手术清除积血和血块;对于已机化血块，于病情稳定后早期行血块和胸膜表面纤维组织剥除术;血胸已感染应按脓胸处理，及时作胸腔引流。
4.抗感染
合理有效应用抗菌药防治感染。
护理问题
1.组织灌注量改变
与失血引起的血容量不足有关。
2.气体交换受损
与肺组织受压有关。
3.潜在并发症
感染。
护理措施
1.维持有效的心排出量和组织灌注量
(1)建立静脉通路并保持其通畅，积极补充血容量和抗休克;按医嘱，合理安排和输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。
(2)密切监测生命体征 重点监测生命体征和观察胸腔引流液量、颜色和性状。
2.促进气体交换，维持呼吸功能
(1)观察
密切观察呼吸型态、频率、呼吸音变化和有无反常呼吸运动。
(2)吸氧
根据病情给予鼻导管或面罩吸氧，观察血氧饱和度。
(3)体位
若生命体征平稳，可取半卧位，以利呼吸。
(4)排痰
协助病人拍背、咳痰，有效清除呼吸道分泌物;及指导病人有效呼吸和深呼吸。
(5)镇痛
对因胸部伤口疼痛影响呼吸者，按医嘱予以镇痛。
3.预防并发症
(1)合理足量使用抗菌药，并保持药物的有效浓度。
(2)指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
(3)密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。
(4)在进行胸腔闭式引流护理过程中，严格无菌操作，保持引流通畅，以防胸部继发感染。
【巧妙记忆】 维持有效心排出量和组织灌流，维持呼吸功能，预防并发症。
健康教育
1.胸部损伤病人常需作胸膜穿刺、胸膜腔闭式引流，操作前向病人及家属说明治疗的目的、意义及注意事项，以取得配合。
2.向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。
3.胸部损伤后出现肺功能下降或严重肺纤维化的病人，活动后可能出现气短症状，应嘱其戒烟或避免刺激物吸入。
4.告知病人肋骨骨折愈合后，损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，但不影响患侧肩关节锻炼及活动。
5.心肺损伤严重者，定期复诊。
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