护理病案质量管理常见问题思维导图

（1）特别护理记录单页面不洁、涂改、划痕、刀刮比较多，有的涂改达一行以上，不仅影响到病历整洁，更影响了病历的真实性；字迹潦草，他人不易理解病案所写的内容；错别字、简化字多，书写出格；记录内容不准确，记录含糊，用词不当等；医生病历和护士日志不一致，医护记录不一致，急危重患者的护理记录如停止抢救、死亡时间、病情记录等医护不一致。

（2）体温单无入院体温；体温、脉搏圆点大小不一；手术、分娩等在体温单上未体现；体温超过37.5℃或手术、分娩患者、新入院患者连续3天高热患者等未按规定测试体温医学|教育网搜集整理；漏记出入量或出入量记录不准确等。

（3）护理记录、医嘱执行单、医嘱等同一人的签名几种笔迹。

（4）医嘱和护理记录不一致，如抢救医嘱一大堆、护理记录却没有，护理记录上抢救记录一大堆、医嘱上却没有抢救医嘱。医嘱与医嘱执行单不一致。

（5）医嘱执行单不是随时执行后就填上去的，而是补加的或一起填写的，有的执行时间与医嘱的时间不相符合。