给医患纠纷顽疾“开药方”思维导图

———病症———

医患关系剑拔弩张

一段时间以来，“医闹”在全国一些地方频频出现。一方面，在医患纠纷中，多数人对医学并不了解，一旦发生问题不分青红皂白就责怪医院；另一方面，在很多医患纠纷中，医患双方信息并不对称，有些事故医院确实有责任却极力推卸。

“现在各大医院最缺的是医务处处长，不少人宁愿当一名技术精湛的医生，也不愿意当一名‘遭罪’的处长。”沈曙铭本科学的临床医学，法理学研究生毕业。由于懂医又懂法，被委以医务处处长的重任。

作为医务处处长，沈曙铭直接面对的就是医疗纠纷。前几年，一起极端的医疗纠纷发生在她身上。在这起因实施新技术引发患者死亡的医疗纠纷中，作为院方协调处理小组成员之一的沈曙铭到患者家中与其商谈善后事宜时，被作为人质扣押。被人跟踪、到派出所避难、被病人打……沈曙铭的经历浓缩了一个医务处处长面对纠纷的尴尬境地。

———问诊———

医患沟通不畅

“医患关系紧张，这是无法回避的事情。”沈曙铭认为，目前基本医疗覆盖率非常低，而社会各界很多时候把医改的起点与终点一体化，期望值很高。但她并不认为经济发展水平是造成医患关系紧张的唯一原因。

北京大学口腔医院每年70万例病人中，约有千例会发生口头投诉和在案纠纷，占总病例的0.1％—0.5％。沈曙铭曾对这些医疗纠纷做过统计，分析结果显示，口腔医疗纠纷中因费用过高，没有达到患者期望值而产生纠纷的占20％，因牙髓病等需要进行根管治疗的疾病而产生纠纷的占40％，其他则为感染、手术、意外、并发症等所产生的医疗纠纷。而在这些纠纷中，医生与患者之间的沟通或多或少都存在障碍，其中最关键的环节是医生是否尊重了患者的知情权。

沈曙铭同时表示，医疗行业自身存在的极大风险；医学新技术手段、新药迭出、群众对医学知识的认知缺陷；部分医疗机构人员自身职业素养不高等原因加大了医患关系紧张的可能。

医疗事故定性难

“医疗纠纷的案子，单从法律层面上看比较简单，就是人身损害赔偿，而且有专门机构进行鉴定，法官只要根据鉴定结果处理即可。但案件的复杂繁琐程度，超乎想象。”温勇介绍，大部分医疗官司耗时都在1年左右，最长历时900多天，从而导致未结案数量不断上涨。

对比过去患方主要在院方态度上找问题，已审判医疗官司近10年的温勇最直观的感受是患方举证越来越专业。他介绍，曾有一个患者家属，为了证明医院超过规定日用量35克使用一种药物，会给病人造成生命危险，找到的证明文献资料摞起来高达两尺。另有一名患者家属，在患者的病历中找出600多个问题，温勇用了一周时间，对照规定，逐条检查，最后认定了30多条。

温勇介绍，海淀区人民法院曾经做的一个抽样统计结果显示，在9个案件的72个可以成立的病历异议中，病例中内容有相互矛盾的占到21个。“其中一些问题反映出医生的责任心还需继续加强。”

温勇表示，由于医疗官司具有时间长、专业性要求高的特点，医疗官司中医患情绪对立很大，近10年来海淀区人民法院审理的医疗案件有58％％的双方拒绝调解，法院调解生效的只占到14％。曾有一起案件，患方的一个人在法庭上冲过去就把对方医院的院长打伤。

专家指出，在大量医疗纠纷中，能定性为医疗事故的比例很小，绝大多数的医疗纠纷无法可依，或因难以定性、于法无据而无法处理，成为司法审判中难啃的“硬骨头”。因此，亟待建立解决医疗纠纷的法律制度，尽快出台较为系统、全面的法律规定。

———开药———

举证责任医患共担

全国人大常委会近期开始审议的侵权责任法草案，就医疗损害责任进行分别规定，许多规定力图体现保护医患双方合法权益，创新之处颇多。

在举证责任上，二审草案借鉴了国外立法的“过错责任”原则，由受害人证明行为人有过错。同时考虑到在现实生活中，完全由受害人举证，有时的确存在无法举证的困难，草案又明确了三种情况下推定医务人员有过错的情形。

同样，对于草案第五十九条规定反映的“因果关系”举证责任，有关专家评价，实行因果关系推定后，对原告患方而言，减轻了举证困难，但其仍然要证明被告即院方有过错；对被告即院方而言，则因为实行过错责任原则，和原来相比，其责任得到缓冲。这样医患双方分担举证责任的方式，既体现了保护患者，也能保护医院、医生，维护医疗秩序。

沈曙铭表示，我国有关医疗卫生法律的完善需要一定的过程。法律的目的是保护诉讼双方当事人的权益，但在不同阶段会向弱者有一定的倾斜，而这也是社会发展中必须经历的阶段。

患者应尽告知义务

“在我碰到的医疗纠纷中，由于患者隐瞒病情导致的医疗纠纷比例达5％％以上，如果将病人隐瞒病情带来的风险与法律责任全推给医院，显然不合理。”沈曙铭反映的问题，草案第六十条已经有了解决的方案：患者应当向医务人员告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，配合医务人员进行必要的检查和治疗。患者未尽到该项义务，造成误诊等损害的，医务人员不承担赔偿责任。

针对前一段出现的“孕妇拒签事件”的情形，草案作出了极有针对性的规定，成为这一章的一大亮点。草案规定，因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或其近亲属同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。

杜绝过度检查

目前，患者因药品、医疗器械等缺陷遭受损害，索赔时常被医院和厂家踢皮球，谁也不愿拿钱赔付。为此，草案规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者可以向医疗机构请求赔偿，也可以向生产者请求赔偿。医疗机构赔偿后，属于生产者等第三人责任的，有权向生产者等第三人追偿。

针对现实生活中大量存在的过度检查、过度诊疗现象，草案也作出了禁止性规定。草案规定，医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为，不得采取过度检查等不必要的诊疗行为；医疗机构如违反规定，应当退回不必要诊疗的费用，造成患者其他损害的，还应当承担赔偿责任。

■新闻缘起

针对公众极为关注的医疗损害赔偿问题，全国人大常委会已经审议的侵权责任法草案作出了专章规定。这一可能成为解决医疗纠纷法律依据的最新规定，引起了各界人士的高度关注。

草案与国外有关医疗损害的绝大多数法律一样，明确对诊疗损害实行过错责任。草案规定，患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。这意味着受害人只要能够提供证据证明医务人员有过错，就可以要求赔偿。

草案还确立了医务人员的告知义务，明确未尽告知义务造成损害的赔偿责任。草案同时规定了患者的告知义务，明确患者应当向医务人员告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，配合医务人员进行必要的检查和治疗；患者未尽到该项义务，造成误诊等损害的，医务人员不承担赔偿责任。

■声音

现在医患关系很紧张，要从互相信任的角度来尽力改善，不能简单用有过错假设来处理。草案要求医务人员有责任向患者讲明白，不讲就要承担赔偿责任，结果可能导致医患双方互相高度戒备。———全国人大常委会副委员长桑国卫

草案规定医务人员未尽到注意义务，造成患者损害应当承担赔偿。现在科技发展很快，医疗问题很复杂，“注意义务”很难把握，可能增加医疗纠纷。这样的条款更多是站在患者的角度，但立法者还要考虑相互的平衡。———全国人大常委会委员姜兴长

病人不是专业人士，对哪些事情需要告知医生无法判断。在这种情况下，如果因患者未尽到该项义务造成误诊，医务人员就不用承担责任，这有点推卸责任。———全国人大代表谢子龙

医务人员执业要有正常的医疗秩序，现在医疗纠纷非常多，干扰了医院的正常医务秩序。草案应该增加维护医院正常工作秩序的相关规定。———全国人大代表夏绩恩