电子病历促进临床应用变革 思维导图

LIS集成：医生在系统中输入检验项目医嘱，护士打印检验标签并粘贴于样品容器上，根据标签采样送检验科。检验科根据住院号进行样品核收并检验，检验结果由仪器自动传至LIS服务器，经技师确认后，电子病历系统该病人界面上就能查询按时间序列的所有检验报告。

传染病与医院感染报告系统：电子病历界面上集成了传染病例的报告，医生只须在报告界面上作少量选择。报告内容反馈到医院感染科，由医院感染科对报告内容审核后通过中国疾控中心的网络直报系统直接上报，有效缩短信息从医生端到医院管理部门的时间。

抗生素控制审批系统：医院在对药品比例与医生经济收益进行政策性宏观控制的基础上，对抗生素类药品进行分类管理。

护理信息集成：医院采用电子护理病历，入院评估单、一般护理记录、危重病人护理记录由计算机处理。医生在电子病历界面上能查询到所有病人相关的护理信息。

医嘱信息集成：医生可以在电子病历界面上的医嘱处理功能上录入医嘱，也可在医嘱系统上录入医嘱。在电子病历界面上可以查询相关病人全部医嘱、临时医嘱、已停止的医嘱、正在执行的医嘱等信息。药物知识库系统集成：通过药物知识库系统的药物名称与本院药库在用药物的对应，医生在医嘱录入界面上可以查询药物剂量、相互作用、配伍禁忌等，并可查询相关药物的详细使用说明书，达到指导医生用药，防止不合理用药现象的发生。

临床应用有变革

经过数月实施，电子病历系统取得了不错的应用效果。

绍兴市人民医院电子病历是以病人为中心，病人诊疗信息为主线，集成门诊、住院等与病人诊疗相关的各个环节，包含了门诊病历与处方、医技检查、检验、医嘱、医生与护理病历记录等信息的电子病历系统，有利于医生对病人的准确诊断与有效治疗。

该电子病历系统的实施将明显提高医生的工作效率，且质量胜于效率。绍兴市人民医院在严格执行卫生部病历书写规范的基础上，出台了电子病历使用规范，通过质量管理部门的质量控制工作站进行事前提醒、事中监督、事后考核，通过管理控制病历书写质量，以达到提高医疗质量的目的。

在质量管理工作中，事中监督和事后考核由质量管理部门负责。其中医务科对医生临床工作质量进行监督，护理部对护理工作质量进行监督管理。事前提醒由电子病历系统自动完成，直接提供在医生和护士的工作平台上。

针对临床质量管理，医院信息中心主任钟初雷认为：电子病历系统强化了病历质量与医疗质量控制,有利于各项医疗规章制度的落实。电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；在有效的规章制度基础上，实时监控的事中监督更有利于保证病历质量。医生电子病历通过主诊医生、科主任，护士电子病历通过护理组长、护士长的带痕迹修改，医院病历质量控制部门的动态监督，实现了电子病历的三级监控。病历质量的考评从病人入院就纳入动态管理，比原来病历质量在终结期考评提高了一个层次，为医疗护理质量和医疗文书书写的动态管理找到了有效的办法，促使病历书写规范与各项医疗规章制度真正落实，达到了规范管理、提高医疗质量的目的。