【华图卓坤】2018执业护士资格考试这些考点需要牢记（3）思维导图

(1)发热反应：多发生厂输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常;严重者初起寒战，继之高热，体温可达40℃以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。

(2)急性肺水肿：患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣音，心率快且节律不齐。

(3)静脉炎：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

(4)空气栓塞：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛。随即发生呼吸困难和严重的发给，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的"水泡音"。

原因：(1)输液速度过快，短时间内输人过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起;(2)患者原有心肺功能不良。

处理措施：(1)立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担;(2)给子高流量氧气吸人，一般氧流量为6-8L/min.同时湿化瓶内加人20%-30%的乙醇溶液;(3)遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物;(4)必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉血流，每5-10min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。

应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉人口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次少量进人肺动脉内，逐渐被吸收。

(1)严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死;(2)不能与其他药物混合静滴;(3)静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20-30min内静滴完毕;(4)在应用脱水剂的过程中，应密切观察出人量、血压、脉搏、呼吸，做好记录;(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。

(1)A型：红细胞膜上只有A抗原者;(2)B型：红细胞膜上只有B抗原者;(3)AB型：红细胞膜上有A，B两种抗原者;(4)o型：红细胞膜上既无A抗原，也无B抗原者。

(1)某些成分血，如白细胞、血小板等(红细胞除外)，存活期短，以新鲜血为宜，必须在24h内输人体内(从采血开始计时);(2)除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输人前均需进行交叉配血试验;(3)输血前根据医嘱给予抗过敏药物;(4)如患者在输成分血的同时，还需输全血。则应先输成分血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。

①发热反应;②过敏反应;③溶血反应;④大量输血反应;⑤细菌污染反应;⑥疾病感染等。

(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物;(2)中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素。0.5-1ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药物;(3)呼吸困难者给予氧气吸人，严重喉头水肿行气管切开;(4)循环衰竭者给予抗休克治疗。

原因：(1)输入了异型血;(2)输入了变质血;(3)Rh因子所致溶血。

处理措施：(1)立即停止输血，并通知医生;(2)给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗;(3)将余血、患者血标本和尿标木送化验室进行检验;(4)双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏;(5)碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠溶液;(6)严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，做好记录;(7)若出现休克症状，应进行抗休克治疗;(8)心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。

(1)一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等;(2)生命体征的观察;(3)意识状态的观察;(4)瞳孔的观察;(5)心理状态的观察;(6)特殊检查或药物治疗的观察;(7)分泌物、排泄物及呕吐物的观察。

(1)嗜睡：最轻程度的意识障碍。患汽者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快人睡。

(2)意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

(3)昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。

(4)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。

(5)深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。

自然光线下，瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm.病理情况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于Imm为针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。

临床表现：(1)患肢肿胀，伴皮温升高;(2)局部剧痛或压痛;(3)Humans征阳性，作跺关节过度背屈试验可致小腿剧痛;(4)浅静脉扩张。

预防措施：(1)适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床上运动;术后患者早期下床活动;血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物;(2)保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液;(3)戒烟;(4)进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。

(1)及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时问和补记时间;(2)准确：内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间;(3)完整：眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空自。每项记录后签全名;(4)简要：重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和公认的缩写;(5)清晰：按要求分别使用红、蓝笔书写，字迹清楚，字体端正，保持整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。