卫生部：实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字思维导图

为规范我国医疗机构病历书写行为，２００２年卫生部曾印发《病历书写基本规范（试行）》。结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对试行规范进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》，基本规范将于２０１０年３月１日起施行，试行规范同时废止。

基本规范要求，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

基本规范明确，应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

此外，基本规范还就门（急）诊病历、住院病历的书写内容及要求等作了详细规定。