国家卫健委病历内涵质量提升行动方案（2023—2025年）工作要点思维导图

注意把握首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录、出院记录等关键时间节点；严格按要求在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署；严格落实医疗质量安全核心制度要求，三级查房记录时间和频次应当符合规定。

严格按照相关要求完成住院诊疗过程中的各项病历记录，妥善保存诊疗过程中产生的辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、知情同意书等资料，确保病历资料齐全完整。

亲自参与的相关诊疗活动的医务人员严格按照自身所知所见书写。上级医师必须对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅(修改)并签名。病案首页数据的准确性应与病历内容一致。

规范使用医学术语和缩写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码。在书写、审阅、修改病历和签署知情同意书时严格按照国家要求进行签字确认，不得仿冒他人签字。

着力提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、阶段小结、转科记录、出院记录等关键环节记录质量，实现病例特点全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实，能够准确反映诊疗思维和诊疗过程。

按照国家有关规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论、手术(肿瘤放化疗)、有创诊疗操作治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况，记录内容能够完整准确的反映参与人员、实施过程、使用药品耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等情况，其中讨论结论相关记录应当具备完整的逻辑性，具有支撑结论性意见的依据。

对患者接受的各项检查检验(包含委托第三方的检查检验)结果进行汇总分析性记录，不得以检验检查报告替代病程记录内容。对危急值结果要逐项记录相对应的处置措施，并在后续病历中记录处置效果情况。

病程记录要能够及时反映患者病情变化，体现医务人员对相关病情变化的分析、思考和对诊疗方案所做的针对性调整，以及所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)。

在与患方签署手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗、使用高值耗材等特殊诊疗措施的知情同意书时，应在同意书中体现手术(操作)名称、选择这些诊疗措施的理由、可能出现的主要并发症、面临的主要风险及替代诊疗方案等，并由医患双方共同签字，注明签署时间。

对初诊患者，完整准确的记录门(急)诊患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见；对复诊患者要记录患者病情变化情况，当次诊断治疗措施有变化的，要有记录表明调整的依据。

对门诊手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗以及全麻下无痛检查等特殊诊疗措施，要准确记录与患者沟通情况、诊疗前患者评估情况、诊疗过程和需要告知患者的注意事项。对多学科协作诊疗(MDT)门诊、疑难病例门诊、门诊会诊以及抢救等措施，要按照住院病历相关要求，进行详实准确的记录。